激素依赖性皮炎怎么就算治疗好了呢?

激素依赖性皮炎怎么就算治疗好了呢?无评论

皮质类固醇激素(以下简称激素)具有强大的抗炎、免疫抑制和抗增生作用,对各种原因(如感染、过敏、物理因子等)引起的皮肤炎症有明显的非特异性抑制作用,可使病情迅速改善。正因如此,近年来非正规的外用激素现象十分普遍,由此导致的以皮肤潮红、丘疹、皮肤萎缩、变薄、毛细血管扩张、痤疮、酒渣鼻样改变等多形损害为特征,自觉症状以灼热瘙痒、疼痛、干燥、脱屑和紧胀感为特点的激素依赖性皮炎也已成为皮肤科的常见病。如何有效地防治它已成为皮肤科急待解决的问题。本文对近十年来国内有关治疗激素依赖性皮炎的临床报告进行综述,并探讨、制定了疗效判定标准。

激素依赖性皮炎

一、治疗

临床报告治疗激素依赖性皮炎的方法主要有:
1.1西医治疗:
崔勇报告将患者分为3组,A组患者用肝素钠软膏(海普林软膏,正大福瑞达制药公司,鲁卫药准字95127006);B组用常规治疗药物硼酸软膏;C组用单纯软膏膏体。相应药物每日外用2次,连续使用3周。A组120例:痊愈32例,显效63例,有效21例,无效4例。B组60例:痊愈4例,显效18例,有效19例,无效19例。C组60例:痊愈1例,显效8例,有效17例,无效34例。并强调本病的治疗原则为局部保护和安抚,更重要的是皮肤的自我更新作用。但由于表皮通过时间较长,加上激素可引起表皮营养障碍,因此本病恢复较慢。肝素钠对表皮的生物活性表现为促进血液循环、增加缺血组织的血液供应,从而促进营养供给和废物排泄,利于皮肤的更新代谢,可显著缩短治疗周期[1]。

1.2中西医结合治疗:
谢继红报告采用递减法治疗,方法是将激素类外用药加单纯霜或维生素B6膏由高浓度渐稀释为低浓度外用,或用延长减次法,将使用的激素外用药逐渐减少用药次数以至停药。并用抗组胺剂、维生素类及中药给以对症治疗。适当使用保护剂减轻外界因素对受损皮肤的刺激。待面部炎症反应基本控制后,再对原发病进行治疗。结果治疗196例,治愈139例,治愈率为70.92%,好转57例,占29.28%[2]。陈晓红等报告采用逐步撤换激素,最后停止使用,改换不含激素的润肤霜,如维生素B6软膏等。配合抗组胺药和清热解毒中药内服、外敷治疗[3]。赵婕等报告采用立即停用激素制剂,用3%硼酸液湿敷,氧化锌洗剂外搽,配合清热凉血中草药温洗,疗程1个月[4]。

1.3中医治疗:
1.3.1辨证治疗:
郑蓉将本病辨证分为五型加以治疗。
①风热郁肺证(以丘疹性痤疮样皮损为主),治以疏风清热。内服清疏饮:桑白皮、黄芩、石膏、荆芥、防风、菊花、蝉蜕、银花、连翘。外用二黄汤:大黄、黄芩、苦参、甘草。
②热毒滞肺证(以脓疱性痤疮样皮损为主),治以清热解毒泻肺。内服解毒饮:黄芩、黄连、白花蛇舌草、蒲公英、半枝莲、银花、连翘、莱菔子、生大黄。外用二紫汤:紫草、紫花地丁、红藤、甘草。
③肺胃热盛挟湿证(以酒渣鼻样皮炎、口周皮炎样皮损为主),治以清胃泻热利湿。内服清胃饮:桑白皮、地骨皮、黄芩、黄连、石膏、栀子、生大黄。外用黄白汤:大黄、白芷、野菊花、甘草。
④血虚风燥证(以面部皮肤干燥、脱屑、瘙痒,皮肤有紧绷感为主),治以养血润燥疏风止痒。内服润肤饮:沙参、麦冬、天冬、当归、生地、丹参、防风、蝉蜕,外用二白汤:白芨、白僵蚕、黄芪、当归。
⑤气虚血滞证(以面部皮肤变薄,面颊发红,可见树枝状或网状毛细血管为主),治以益气活血。内服二丹饮:丹参、丹皮、党参、白术、黄芪、太子参、苡仁、紫草。外用上药加减做成导入液用超声波导入。

内服方剂可随症适当加减,每日1剂,10天1疗程;外用方煎药液进行湿敷,每日1剂,每日1~3次;超声波导入隔日1次,每次5~10分钟。10次1疗程。治疗100例,前4个证型95例治疗1~4个疗程100%痊愈;第5个证型5例治疗4个疗程,显效1例,好转2例,无效2例[5]。戴溱报告治疗70例,停用激素及化妆品,临床表现面部潮红、丘疹较著,口干喜饮,怕热,尿赤、便秘,脉滑洪或弦滑,舌质红,苔黄,为血热证,治以凉血清热解毒祛风。内服皮炎2号冲剂:生地、元参、白芍、生石膏、知母、茅根、牛蒡子、荆芥、防风、甘草、银花、升麻。临床表现皮疹较暗,口苦、怕热,胸胁胀满,心烦易怒,经期提前或经血色黑有血块,舌质紫暗,苔薄黄,脉弦滑,则选用疏肝清热,活血化瘀的疏肝活血冲剂:柴胡、薄荷、黄芩、栀子、归尾、赤芍、红花、莪术、陈皮、甘草。若患者皮疹较红,瘙痒著,口干,怕热,热则痒重,心烦不安,脉儒或浮滑少力,舌尖红,苔薄白,则采用祛风清热,利湿解毒的皮炎1号冲剂:荆芥、防风、蝉蜕、黄柏、连翘、生石膏、苦参、白鲜皮、升麻、甘草。患者皮疹较红、瘙痒、口干、怕热,舌质较暗或有瘀斑,苔薄黄,脉弦滑,则可选用疏肝活血和皮炎1号冲剂联合使用。冲剂的服法均为每日1次,每次1包。联合用药时,则为每日2次,每次各1包。治疗2~10周,总有效率为97.14%[6]。

1.3.2中药单方治疗:
李凤仙等认为激素依赖性皮炎属于血热湿滞,风热郁腠,治疗用自拟方:炒白术20g,炒山药20g,苍术12g,厚朴9g,薄荷(后下)9g,蜂衣9g,牛蒡子15g,浮萍6g,黄芩9g,黄连9g,丹皮15g,生地15g,生玳瑁6g。水煎服,每日1剂分2次服。若痒甚者可加白僵蚕、霜桑叶;浮肿甚者加冬瓜皮、茯苓皮;血管扩张潮红严重者加水牛角、玫瑰花、鸡冠花;色素沉着严重者加红花、当归、泽兰、桔梗。以细辛1g,桑叶6g,蚕砂15g,车前子(布包)20g水煎取汁,待凉后冷敷,每日2次,每次15~20min。15天为1疗程,两疗程后判断疗效。治疗20例,痊愈12例,好转6例,无效2例[7]。刘英琦用内服连败丸(主要成分为银花、连翘、枳壳、桔梗、川芎、前胡等),外用中药自拟方(防风、艾叶、荆芥、透骨草g、紫珠草、当归各20g,川芎10g,生草8g)煎水熏洗,每日2~3次,20天为1疗程,治疗激素依赖性皮炎100例,经过2疗程治疗治愈87例,显效11例,有效2例。总有效率100%[8]。丛慧等以清泻肺胃蕴热,滋阴润燥的自拟方(生地30g,元参30g,海浮石30g,枸杞30g,夏枯草15g,黄芩15g,银花15g,公英15g,地丁15g,槐花15g,生草15g)治疗本病68例,8天1疗程,观察2疗程,治愈82.3%,有效16.1%,无效1例(1.6%)[9]。陈国勤用清热除湿凉血解毒之自拟方(槐花、野菊花、凌霄花、鸡冠花、玫瑰花、土茯苓、白鲜皮、桑白皮、刺蒺藜、紫草各10g,红花5g)内服及冷湿敷治疗,并与口服特非那丁(60mg,Bid)对照。疗程为2周。中药治疗组109例,痊愈69例(63.3%),显效22例(20.2%),有效18例(16.5%);对照组80例,痊愈29例(36.3%),显效14例(17.5%),有效21例(26.3%),无效16例(20.0%)[10]。

1.3.3中医外治法:
张美芳等采用黄柏30g、地榆30g、白鲜皮10g、甘草10g,加水2000ml,浸泡10min后中火煮沸,文火煎10min,过滤溶液后用湿敷垫做开放式间歇性冷湿敷治疗,每次20~30min,3~4次/d。早晚可外涂少量氧化锌软膏起保护与润泽作用。连续10天为1个疗程。观察4个疗程。治疗1个疗程后有效 14例(36.9%);2个疗程后显效5例(13.1%),有效26例(68.9%);3个疗程后显效15例(39.4%),有效23例(60.5%);4个疗程后显效21例(55.2%),有效17例(44.7%)。总有效率100%[11]。张磊等用金黄散10g加冰片、薄荷脑各1g共研均匀后加入水包油基质调至100g。停用激素及其它化妆品,取适量金黄散霜揉搽患处,每日3次。疗程为1个月。治疗50例,痊愈26例(52%),好转15例,无效9例[12]。赵长君运梅花针治疗,取穴以背部足太阳膀胱经脉大杼穴向下延伸到膀胱俞、风池、头维、足三里为顺序,选准穴后,酒精常规消毒,用梅花针以弹刺的手法,反复叩击左右二侧所选穴位,以潮红为度,每日1次,10天为1个疗程,最长者用6个疗程,最短者5天。治疗160例,痊愈60.6%,显效24.3%[13]。

1.4物理疗法:
周英芹用负离子喷雾机每日喷雾面部15~20分钟,治疗面部激素依赖性皮炎,同时与用特非那丁60mg,Bid,外用维生素E霜每日2次治疗作对照。疗程2周。喷雾治疗组50例,痊愈20例(40%),显效17例(34%),有效10例(20%),无效3例(6%)。对照组35例,痊愈5例(14.29%),显效7例(20%),有效10例(28.57%),无效13例(37.14%)[14]。耿文军等用氦氖激光治疗面部激素依赖性皮炎,采用JDZ-3型综合激光治疗仪,氦氖激光功率30mW,光斑直径l0cm,光斑功率密度0.38mW/cm2,固定照射,每处10min,每日1次,连续10天为1个疗程,间隔10天再行第2疗程。同时口服扑尔敏4mg、维生素C 0.2g,每日3次。外涂赛庚啶霜。对照组仅用上述药物治疗。治疗组110例,痊愈87例(79.09%),显效19例(17.27%),有效2例(1.82%),无效2例(1.82%)。对照组80例,痊愈31例(38.75%),显效14例(17.50%),有效23例(28.75%),无效12例(15.00%)[15]。

二、疗效判定标准

目前尚没有统一、客观的疗效判定标准。在临床治疗的报告中,许多作者自行拟订了疗效判定的标准,其中比较具有代表性的有:
①郑蓉拟订的标准。痊愈:皮损及症状全部消退。显效:皮损消退80%以上。有效:皮损消退30%以上。无效:皮损消退30%以下或无改善[5]。

②戴溱拟订的标准。临床痊愈:皮疹完全消退,自觉症状消失。显效:皮疹消退70%以上,自觉症状明显改善。好转:皮疹消退70%以下,30%以上,自觉症状有所好转。无效:皮疹及自觉症状均无明显改善,基本同治疗前[6]。

③丛慧等拟订的标准。治愈:皮疹消退,症状消失,半年内无复发。有效:皮疹消退、症状消失,半年内复发。无效:用药2疗程症状改善不明显[9]。

④崔勇疗效判断采用积分法。积分计算引入4个客观指标(潮红、毛细血管扩张、色素变化和痤疮样皮疹)和1个主观指标(不适感),根据程度制定积分标准如下:l分为无,2分为轻度,3分为中度,4分为重度。满分为20分。治疗前和治疗后分别计算患者的积分值,并按照公式计算积分减少率:积分减少率=治疗前积分-治疗后积分/治疗前积分。痊愈:积分减少大于90%。显效:积分减少70~90%。有效:积分减少50~70%。无效:积分减少低于50%[1]。

三、小结

3.1中医药治疗激素依赖性皮炎的临床报告最多,显示中医药在本病的治疗中具有优势。中医认为,激素为助阳生热之药,久用有生热耗津、亢阳伤阴之弊[16]。丛慧等也认为激素类药物属于中医辛燥、甘温之品,误用日久助阳化热,积久灼阴[9]。陈国勤认为激素依赖性皮炎乃禀赋不足,皮毛胰理不密,湿热内蕴,复受辛热之毒,日久留而不去,内外合邪聚成湿毒,蕴于血分,外蒸肌肤而发[10]。张磊等则认为本病属于中医中药毒范畴。乃素体血热内蕴,外用温热燥烈之品,而致毒热之邪外侵皮毛,蕴结腠理,气血抑郁不通,故见面红肿热,灼热痒痛,外结药毒,肺胃壅热而见面起丘疹、脓疱,毒郁日久入里伤阴,可见斑疹隐隐,压之褪色,自觉灼热皱痒[12]。全国名老中医陈彤云认为,本病从激素的临床治疗作用以及副作用看,按中医辨证,属于心火亢盛,热伤血络。内经说:”诸痛痒疮,皆属于心……皆属于火”。心是火脏,心主血,心之华在面。其华在面是指正常的生理功能,发生病理变化时,本病为心火亢盛,热伤血络,故颜面红肿,灼热瘙痒。心火亢盛血热扰心故心烦。面部皮肤充血、灼热、痛痒、烦躁,伴有口干口渴、小便黄,舌质红,无苔,脉细。这一切都是心火旺盛的表现。

根据激素的作用、副作用及本病的特点,众多医生均认为本病病性多属热,热在血分。因此,对于本病的治疗应本着清热凉血的大法。但由于激素依赖性皮炎的皮损表现多样,导致非正规外用激素的原发病也不尽相同,故在治疗中应在清热凉血大法的基础上,灵活地辨证治疗。

3.2由于没有统一、客观的疗效判定标准,上述作者自行拟订的疗效判定标准有着很大的出入,疗程长短不一,因此难以判断治疗方法的优劣。比较而言,崔勇采用的积分方法,对主、客观指标均有所关注,而更注重客观指标,积分的方法临床可操作性强,能尽量减少主观判断的偏差。但在积分标准上有误,如按此记分,疗前积分为20分的重症患者,疗后症状全部消失的积分也为4分,其积分减少率也只有80%。另外,患者病情轻重不一,治疗前积分多少不等,完全按照积分减少率判断疗效并不切合临床实际。

因此,笔者在该标准的基础上提出疗效判定的标准是:引入4个客观指标(潮红、毛细血管扩张、色素变化和痤疮样皮疹)和1个主观指标(不适感),根据程度制定积分标准如下:0分为无,1分为轻度,2分为中度,3分为重度。满分为15分。治疗前和治疗后分别计算患者的积分值,并按照公式计算积分减少率:积分减少率=治疗前积分-治疗后积分/治疗前积分。痊愈:疗后积分≤1。显效:积分减少率≥70%。有效:积分减少率为40%~69%。无效:积分减少低于40%。根据多数临床报告及笔者的经验,疗程应以1个月为宜。

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